Всеки втори онкологичен пациент изпитва болка. 80% от пациентите с напреднали форми на рак имат тежка или умерена болка. Дори и след пълен лек синдром на болката може да се запази от доста време.
Причините за синдрома на болката могат да бъдат пряко засегнати от тумор на болковите рецептори или нервите, терапевтични или диагностични манипулации. Понякога болковият синдром не е свързан с рак или е причинен от комбинация от фактори.
Лекарите разграничават три основни типа болка, в зависимост от причините за това:
Има следните видове:
Природата на ракова болка може да бъде постоянна или епизодична, т.е. възникващи навреме.
Ракът без болка е възможен в началния стадий, когато туморът е толкова малък, че не причинява дразнене на рецепторите. Също така, без болка, болестите могат да възникнат без образуването на солиден тумор, например миелом преди лезии на костите, левкемия.
За да помогнете най-добре на пациента, трябва да сте в състояние да оцените нивото на болката. Основната насока е чувството на човек, докато лекарят използва следните параметри:
Най-простият инструмент за оценка на интензивността на болката е цифровата рейтингова скала. Има десет градуса в него: от 0 (без болка) до 10 (най-силната болка, която можете да си представите). Градусирането от 1 до 3 съответства на слаба болка, от 4 до 6 - умерена и от 7 до 10 - при тежка. Самият пациент оценява чувствата си по брой и казва на лекаря. Този метод не е подходящ за деца под 7-годишна възраст и пациенти с нарушения на нервната активност, много възрастни хора. В този случай оценката се извършва върху други параметри, например върху скала на болка в лицето, или се използват доклади от роднини или други лица, които се грижат за състоянието на пациента, за реакцията му към облекчаване на болката.
Освен по медицински причини е важно да се вземат предвид особеностите на манталитета. В някои култури оплакванията от болка се възприемат като признак на слабост. Или пациентите не искат да натоварват други членове на семейството, тъй като мнението на близките е много важно. В допълнение към отчитането на психологическия аспект, лекарят прогнозира колко ефективно ще бъде лечението. Така че невропатичните, пробивките и силната болка са по-трудни за контролиране. По-трудно е да се лекува, ако има епизоди на злоупотреба с наркотици, злоупотреба с алкохол, депресия, умствени смущения или лечение на болката в живота на пациента.
Понякога пациентите с рак не искат да приемат болкоуспокояващи лекарства, за да се страхуват от по-нататъшно увреждане. Това не е така, синдромът на болката трябва да се третира като всеки друг патологичен синдром. Болката може да помогне:
Болките в главата, краката, в долната част на гърба, в костите за рак се лекуват съгласно една стъпка система:
1 стъпка. Неопиоидни аналгетици. Той може да бъде парацетамол (ацетаминофен), ибупрофен, кетопрофен, целекоксиб, диклофенак, аспирин, кеторолак.
2 стъпка. Ако няма ефект, използвайте меки опиоиди (кодеин).
3 стъпка. Мощни опиоиди (морфин, фентанил, оксикодон, трамадол) в доза, достатъчна за пълно изчезване на болката.
За да помогнете на пациента да се справи с тревожността и страха, добавете допълнително лекарство на всеки етап. Това обикновено са антиконвулсанти, антидепресанти, локални анестетици. За болката в резултат на възпаление се използват глюкокортикостероиди, а за костни лезии се използват бисфосфонати (памидронат, золедронова киселина) и Denozumab. Правилното лекарство в правилната доза и в точното време прави възможно да се помогне на 80-90% от хората. В други случаи, използвайте други методи:
Болката в рак 4 не се случва незабавно, така че пациентът и роднините могат да преминат към разработване на план за действие. За да получите опиоид, се нуждаете от медицински специалист. Рецептата може да напише:
Специалната рецепта е валидна за 15 дни, ако е необходимо спешно, тогава тя може да бъде изписана в празнични и почивни дни.
Понастоящем пациентите или роднините не се нуждаят от връщане на използвани лепила, празни бутилки или опаковки от лекарствата. Препаратите се получават в специализирани аптеки, които имат разрешение да доставят наркотични аналгетици, токсични и психотропни вещества. Но ако теренът е отдалечен и няма аптеки, центровете за акушерка (FAP) или диспансерите имат право да съхраняват и издават опиоиди.
За да получите рецептата, има определен алгоритъм на действията:
В Русия има "гореща линия", където можете да се обадите в случай на въпроси относно палиативните грижи:
8-800-700-84-36. Линията е създадена от Асоциацията за подпомагане на хоспитализациите и Фондацията за подпомагане на Хоспис Вера, която работи чрез дарения.
Също така, Министерството на здравеопазването разполага с "гореща линия": 8-800-200-03-89 и Roszdravnadzor: 8-800-500-18-35.
Методите за администриране на лекарството зависят от състоянието на пациента и дори от неговите предпочитания.
Някои хора се страхуват да използват опиоиди за медицински цели поради страх от пристрастяване. С течение на времето може да се развие нечувствителност към болкоуспокояващи. Това означава, че дозата ще трябва да се увеличи. Тази ситуация е нормална и може да възникне при други лекарства. Когато се приемат в препоръчителните дози и мултиплицирането на лекаря, вероятността от наркомания е ниска.
Има няколко често срещани явления:
Опиоидите намаляват и забавят мускулните контракции на стомаха и червата, което причинява разстройство на изпражненията. Важно е да пиете много течности и незабавно да информирате лекаря за нежеланите събития.
По-рядко, пациентът отбелязва:
Ако възникнат тези проблеми, лекарят може да промени дозата или начина на приложение на използваното лекарство или да препоръча друго лекарство или метод на помощ.
Информацията е само за справка. Тя не е предназначена за самодиагностика и лечение. Има противопоказания. Необходима е консултация.
Синдромът на хроничната болка в онкологията (CBS) се отнася до продължително физическо страдание, претърпено от пациент с рак. Тези близки до тези, които познават диагнозата на човек, са склонни да облекчават състоянието, но те не винаги разбират как да го направят правилно. За съжаление лекарите понякога не се интересуват от такива пациенти, очевидно поради безнадеждността на случая. Ето защо не се опитвайте да избирате индивидуално лекарства, които могат да спасят човек от страдание. Днес ще разгледаме как се развива синдромът и как можете да помогнете на пациента.
В началните етапи на рака пациентът не подозира нищо за неговия проблем. Болката започва, когато туморът достигне голям размер. Понякога проявите на синдрома правят един човек да се консултира с лекар.
Хроничният синдром се счита, когато мъчението е налице непрекъснато повече от 3 месеца. Болката, която не се контролира от конвенционалните лекарства, е под код R 52.1 съгласно ICD 10. В онкологията шифърът допълва кода на съответната неоплазма.
Ако практикуващият общопрактикуващ лекар се занимава с проблема за облекчаване на болката при рак, той ще може да помогне на лицето с вероятност от 65%. Когато това се прави от специален екип от специалисти, състоящ се от онколог, хирург, невропатолог, радиолог, химиотерапевт, анестезиолог, психотерапевт, способността да се отърве от страданието нараства до 90%.
Първият синдром на болката е разделен на 2 основни типа:
За оценка на болката, включително при симптоматично лечение, се използва 10-точкова система, когато пациентът самостоятелно оценява състоянието си. Този подход помага да се идентифицира ефективността на различните групи лекарства за пациента.
В допълнение, лекарят дава индивидуална характеристика на CBS чрез външни признаци:
Законите на Руската федерация задължават здравните работници да облекчат физическото страдание на пациентите с всички налични средства. Следователно, ако човек търси помощ, той ще получи инжекция с наркотичното вещество, което е на разположение. Но в случай на раково болни, анестезията се изисква непрекъснато и е индивидуално избрана и коригирана в процеса. Страната е създала стаи за болнична терапия, болници за тези пациенти.
Въпреки това, не всички от тях са налични, за 450 000 годишни случая на онкология има по-малко от сто институции от този вид. Следователно, повечето пациенти получават облекчаване на болката у дома, съгласно схема, разработена от лекуващия лекар.
Специалистите по медицина следват редица правила за премахване на синдрома на раковите пациенти:
Първо, трябва внимателно да прегледате пациента:
Наркотиците, които помагат, принадлежат към различни групи, включително наркотици, така че трябва да има доказателства.
В началния стадий на CBS, когато интензивността на страданието е ниска, се използват нестероидни противовъзпалителни средства, които имат аналгетичен ефект. Възходящо от по-малко ефективно до силно:
Тези средства са доказали, че облекчават болката след операция за отстраняване на малки тумори.
Лекарството от предишната група се комбинира с кодеин. Лекарствата увеличават ефективното действие един на друг. Или използвайте съединението на Tramadol с ненаркотични аналгетици. Употребата на таблетки бупренорфин под езика е приемлива.
Непоносима болка може да преодолее само лекарството от групата на наркотиците. В онкологията морфинът се предписва в комбинация с противовъзпалителни средства. Бупренорфинът или фентанилът могат да служат като заместител.
При хроничен синдром морфинът под формата на таблетки се понася добре и осигурява продължителен ефект за 12 часа. Ако има силни болки, инжектирането ще помогне. Дозирането се регулира, добавяйки с липса на ефективност.
Внимание! Специфичността на избора на количеството на лекарството е такова, че активното вещество в таблетките е 3-5 пъти повече, отколкото при интрамускулното приложение.
Трябва да се разбере, че оралното средство ще започне да действа само след 2 часа, така че е важно да се наблюдава приемът еднократно два пъти дневно. Инжекциите съдържат по-малко количество морфин и имат по-силен и краткосрочен ефект, поради което интрамускулното приложение се извършва 6 пъти на ден и интравенозно след 4 часа.
В случай на инжекции с Морфин се дава интравенозна инжекция от 4 mg, след 10 минути тя е еднаква. Така продължавайте, докато болката мине. Сгънатото количество на прилаганото лекарство ще бъде единична доза.
С таблетките този метод няма да работи, така че след пиенето на минималното количество наблюдавайте състоянието на пациента след 2 часа. Ако болката е намаляла, но не съвсем, тогава следващата техника се увеличава наполовина от първоначалната. Това означава, че от 30 mg до 45.
Във връзка със страничните ефекти на морфина е необходимо да се спазват мерките за тяхното предотвратяване:
Внимание! Морфинът не губи своята ефективност с хода на заболяването, така че увеличаването на болката като правило говори за усложнения, а не за опиоидна толерантност.
Психологическото състояние на пациентите с рак не може да се нарече благоприятно. Човек изпитва буря от отрицателни емоции и силна болка. Тук и страхът от умиране и пропуснати възможности, вината пред близките или обратното. На този фон депресията е неизбежна, което влошава общото състояние на човека, усилва съществуващото страдание и провокира психогенен синдром.
Следователно, при сложното лечение на болката е наложително да се помогне на психолог, който, ако е необходимо, предписва антидепресанти, например амитриптилин. Не последната роля играе психотерапията.
За съжаление, съвременната медицина не винаги е в състояние да се справи с онкологичните заболявания, но властта на роднините и лекарите е да предостави на човек живот без болка. Здравите хора трябва да помнят, че когато има физическо страдание, патологията е в напреднал стадий. Следователно, редовната диагноза ще помогне да се избегнат сериозни последици.
Независимо от изключителните постижения на съвременната онкология, проблемът с болковата терапия при пациенти с рак остава релевантен тук и в чужбина. Известно е, че почти всеки трети пациент, който за пръв път дойде при онколога, изпитва болка с различна интензивност.
Международната асоциация за изследване на болката (IASP) определи болката като "неприятно чувство или емоционално усещане, свързано с действително или възможно тъканно увреждане или описано по отношение на такива щети". Смята се, че острата болка, която продължава 3-6 месеца, без да се елиминира причината, която я е причинила, става независим патологичен процес, който може да бъде класифициран като синдром на хроничната болка.
Изборът и предписването на ефективна терапия против болка е сложна задача, която изисква многокомпонентен подход. За правилна и адекватна аналгезия на рака, онкологът трябва да събере история на болката: причината, продължителността, интензивността, местоположението, вида, факторите, които увеличават или намаляват болката; времето на болката през деня, използваните преди това аналгетици, дозите и ефикасността им.
Изследването и клиничните и лабораторни изследвания са важни за избора на комплекс от аналгетици и адювантни лекарства, които са най-безопасни за конкретен пациент.
Болка с усложнения от туморния процес (патологична фрактура, некроза, улцерация, възпаление, инфекция на тъкани и органи, тромбоза);
Болка при паранеопластичен синдром;
Болка с последствия от астения (рани под налягане);
- с усложнения на хирургичното лечение (например, фантомна болка),
- с усложнения на химиотерапията (стоматит, полиневропатия и др.),
- с усложнения на лъчевата терапия (кожа, кост, фиброза и др.).
Специалистите са разработили класификация на болковите синдроми в онкологията, всяка от които изисква специален подход към терапията.
Чрез локализиране на източника на болка
По часови параметри
Според тежестта на болката
Оценката на интензивността на синдрома на хроничната болка се извършва с помощта на скала от вербални оценки, визуална аналогова скала или въпросници за "болка". Най-простият и удобен за клинична употреба е 5-точкова скала на словесни оценки, попълнена от лекар според пациента:
0 точки - без болка, 1 точка - лека болка, 2 точки - умерена болка, 3 точки - силна болка, 4 точки - непоносима, най-силна болка.
Често онколозите използват визуално-аналогова скала на интензивност на болката от 0 до 10, при която те предлагат на пациента да забележи степента на болката си. Тези скали ви позволяват да определите количеството на хроничната болка в процеса на лечение.
Въз основа на диагностичните данни, онколог определя причината, вида, интензивността на синдрома на хроничната болка, локализирането на болката, свързаните усложнения и възможните психични разстройства.
Пример за въпросник за "болка", който се запълва от онколог по време на първоначалния преглед на пациента
В следващите етапи на наблюдение и терапия лекуващият лекар преоценява ефективността на анестезията, тежестта на страничните ефекти на фармакотерапията. Това постига максимална индивидуализация на болковата терапия, наблюдават се възможните странични ефекти на използваните аналгетици и динамиката на състоянието на пациента.
Трябва да се наблюдава адекватна доза и режим на аналгетици като основа на аналгетичното действие;
Възходящото лечение означава, че лечението на болката при пациенти с рак трябва да започне с ненаркотични лекарства, постепенно да се премести към по-силни лекарства.
Трябва да се разбере, че използването на ненаркотични аналгетици при лечение на по-тежка болка е ограничено от способността им да анестезират. Аналгетичният ефект има своите граници и не се увеличава безкрайно с увеличаване на дозата на лекарството. Това увеличава само риска от нежелани реакции и прояви на токсичност.
Моля, имайте предвид, че изборът и дозирането на аналгетици се извършват само от онколог!
Durogezic - трансдермален пластир - съдържа фентанил в дози от 25, 50, 75 и 100 μg / час и се получава под формата на пластир, съдържащ резервоар с упойващо лекарство. Дозата зависи от размера на пластира. Продължителността на лекарството е 72 часа.
Морфинът е "златният стандарт" на болковата терапия с опиоиди и точно неговият аналгетичен ефект се приема като мярка за ефективността на болкоуспокояващите. За лечение на синдрома на онкологичната хронична болка има специална форма на морфин под формата на забавени таблетки морфин сулфат (МСТ-Контус).
Наред с основните аналгетици (опиати и не-опиати) адюванти са от голямо значение, т.е. спомагателни лекарства - кортикостероиди (дексаметазон), антидепресанти (амитриптилин), антиконвулсанти (карбамазепин), антихистамини, транквиланти.
Тези лекарства се използват главно при лечението на индивидуални симптоми и усложнения при пациенти с рак.
Лечението на невропатичната (пареща) болка е много по-трудна задача поради липсата на ефективност на повечето аналгетици.
Според статистиката повече от 50% от пациентите с невропатична болка продължават да я изпитат на фона на предписаното лечение с опиоиди, което показва ниската ефикасност на традиционните болкоуспокояващи.
В европейските насоки за лечението на невропатична болка, първите антиконвулсанти, антидепресанти и локални анестетици се наричат амитриптилин, габапентин и прегабалин.
Прегабалин е лекарство от последното поколение, с по-малко странични ефекти, пълна безопасност, ефективност на началната доза и бързо начало на действие.
Важна особеност на прегабалин е неговата способност да намалява и напълно изравнява тежестта на болката, както се вижда от значителното намаляване (2-5 пъти) на броя на оплакванията от изгаряне, стрелба и рязане на болки. Това помага да се подобри качеството на живот на болните от рак пациенти със синдроми на хронична болка.
Обобщавайки, искаме отново да подчертаем, че един от най-важните принципи на лечение на болковия синдром в онкологията е принципът на индивидуалност. Изборът на лекарство за облекчаване на болката при рак, както и изборът на дозата във всеки отделен случай зависи от причината за болката, общото състояние на пациента, наличието и тежестта на съществуващите нарушения на отделните органи и системи.
Важно е да се предскажат възможните или вече съществуващи по време на инспекцията странични ефекти от предишна антитуморна или аналгетична терапия. Трябва да се направи насочен избор на основното лекарство за терапия, в зависимост от патогенезата на болката (ноцицептивна, невропатична, психогенна).
В съвременната онкология лекарите разполагат с широк арсенал от лекарства за борба с болката от рак, така че в почти всички случаи (> 90%) е възможно напълно да се спре синдромът на болката или значително да се намали неговата интензивност.
Всяка година броят на пациентите с рак нараства, все повече се диагностицира рак при младите хора. Получава се най-голямо разпространение сред раковите заболявания на рак на белия дроб, рак на гърдата и рак на червата. В Русия мъжете са водени от рак на белите дробове, рак на простатата и рак на кожата. При жените, рак на гърдата, рак на кожата и рак на шийката на матката са най-чести.
Лечението на рака в Москва се осъществява в Онкологичната клиника на болницата "Юсуп", където се представя мощна диагностична база, иновативно оборудване, а персоналът на катедрата има опитни, висококвалифицирани специалисти в лечението и диагностиката на рака.
Коремна болка при рак на стомаха се появява с развитието на тумор, в ранен стадий, рак на стомаха не се проявява. Възможно е да се определи местоположението на първичния тумор по време. Ако възникне болка веднага след хранене, туморът се намира до хранопровода. Появата на болка в един час говори за рак на дъното на стомаха и за половин до два часа рак на вратаря. Ако болката се разпространява до рамото, лумбалната област, дава на сърцето, това показва началото на метастази на тумора. Болката в гърба при рак на стомаха също е показател за туморните метастази. Продължителността на заболяването може да премине без болка и може да бъде придружена от болка с различна интензивност. Болката може да бъде лека и болезнена, пронизваща и внезапна, изразена, рязана. Болката може да бъде придружена от чувство на пълнота, да бъде потискащо, постоянно. При рак на стомаха, болката може да не е свързана с приема на храна, винаги да е налице, може да е силна или слаба, да причини намаляване на апетита.
Болка в гърдите при рак на белите дробове може да възникне поради няколко причини: туморът е метастазирал в костната тъкан, туморът е голям по размер, той стимулира и уврежда съседните тъкани и органи, белодробната стена е засегната, болката настъпва вътре в злокачествен тумор на белите дробове. Болката при рак на белия дроб може да бъде остра, остра с кръвоизлив в тумора, хронична в по-късните стадии на заболяването. Метастатичният рак на белия дроб се характеризира с болка в бедрата и гърба, скованост на крайниците, замайване, главоболие, подуване на регионалните лимфни възли в рамото, подуване на кожата и други симптоми. Нарушена дихателна функция, ангина болка, тахикардия, персистираща болка, свързана с разпространението на рака.
Ракът на гърдата рядко се съпровожда от болка. В ранен стадий на развитие ракът на гърдата не проявява симптоми, туморният растеж преминава незабелязано. За разлика от киста, която е много болезнена при палпация, раковият тумор при палпация не е болезнен. Болката се съпровожда от една от формите на агресивен рак - дифузно-проникващ рак на гърдата. Той се проявява като хроничен нелектиращ мастит, млечната жлеза набъбва, кожата става червена и се появява болка. Възпалени зърна се появяват при рак на Paget.
Болката в рака на пикочния мехур при мъжете се появява заедно с нарушения на уринирането. Злокачествената неоплазма води до увеличаване на размера на пикочния мехур. Уголеменият пикочен мехур се притиска между коремната кост и ректалната област - това води до постоянно болезнено уриниране. Болката в рака на пикочния мехур дава на областта на слабините, лумбосакралната, супрапубната област. С развитието на трудностите при дефекация се появява болка в ректалната област - това показва разпространението на процеса в червата. С метастазите на тумор на пикочния мехур, костите на таза и гръбнака започват да нараняват, се появяват проблеми със силата.
При почти 1% от пациентите, които се оплакват от болки в гърба, лекарите диагностицират рака. Лумбалната болка при жените може да бъде симптом на рак на яйчниците, рак на простатата и рак на пикочния мехур при мъжете. Метастазата на злокачествен тумор в костната тъкан причинява болка в гърба, крайниците. Болката в гърба може да бъде симптом на рак на панкреаса, рак на белия дроб.
Лечението с химиотерапия за рак може да доведе до развитие на болка, понякога много тежка. Това се дължи на ефекта на химиотерапевтичните лекарства, съдържащи токсични вещества (винка алкалоид) върху нервните окончания, участващи в туморния процес.
Първите симптоми на рак на матката са: изобилие от бял стомах, сърбеж, дискомфорт, петна, които се наблюдават след физическо натоварване. С развитието на тумора се появява постоянна болка в долната част на корема, уриниране се нарушава, менструалния цикъл. С течение на времето има остра и силна болка по време на движение, тя става хронична.
При рак на простатата по време на уриниране се появява усещане за парене, еректилната функция е нарушена, болката в пубисата, в перинеума, е болезнена, дава се на ректума.
Етап 4 рак на яйчниците е нелечимо заболяване, туморни метастази се разпространяват в други органи и тъкани. В повечето случаи метастазите на рак на яйчниците се откриват в черния дроб и белите дробове. Пациентът чувства болка в областта на слабините, работата на стомашно-чревния тракт е нарушена, стомаха е подут, недостиг на въздух, гадене и повръщане са обезпокоителни.
Интензитетът и честотата на болката при рак на червата зависи от местоположението на тумора, на етапа на развитие на рак. В ранния стадий на развитие на тумора няма силно увреждане на тъканите и няма симптоми на болка. В някои случаи болката може да се наблюдава по време на дефекация. На втория етап от развитието туморът се разпространява, може да се припокрие частично с чревния лумен - болката става натъртваща и постоянна. Често в този момент ракът се бърка с гастрит, панкреатит или колит. Третият стадий е съпроводен от разпространението на тумора и постоянната тъп болка. По време на движение на червата тя може да стане стръмна, остра. В последния стадий на заболяването винаги има тежка остра болка, която не изчезва след приемане на болкоуспокояващи.
Как се случва главоболие при рак на мозъка? Какво представлява мозъчното главоболие на мозъка? - Тези въпроси засягат не само онкологичните пациенти, но и близките хора, които трябва да се грижат за близки. Главоболието е най-честият симптом на рака на мозъка. Главоболието може да се прояви като дифузно, разпространява се по цялата глава и може да се концентрира на едно място. Най-често болката се появява през нощта или сутринта. Появата на болка сутрин показва натрупване на течността на черепната кухина. В резултат на увреждане на кръвоносните съдове на мозъка, изтичането на кръв е нарушено, оток се развива, придружен от главоболие. Болката може да се увеличи по време на почивка, може да бъде пулсираща, спукана, натискаща. Пациентът потиска части от тялото, чувства се замаян, има епилептични припадъци. В по-късен етап от развитието на тумора, болките настъпват болезнено, почти невъзможно да се спре.
Костната болка в онкологията най-често се проявява по време на метастази на тумори на други органи в костната тъкан. Разпространението на заболяването в костите може да бъде придружено от метаболитни нарушения, костни фрактури, лошо натрупване на костна тъкан.
Възпалението на гърлото в онкологията на щитовидната жлеза се получава при преглъщане на храна и вода - това се дължи на прекомерната работа на жлезите, които произвеждат слуз. Болката може да се разпростре през шията до ушите, придружена от кашлица и дрезгав глас. Фоликуларният карцином на щитовидната жлеза в повечето случаи не оказва влияние върху лимфните възли, но може да се разпространи в костите и белите дробове, причинявайки съответните симптоми. При навременна диагноза болестта е лечима.
Болката в онкологичния стадий 4 е свързана с голямо увреждане на тъканите на тумора, при което настъпва увреждане на нервите и болковите рецептори. И ако в ранните етапи степента на увреждане на тъканите е малка, тогава с нарастването на тумора симптомът на болката се увеличава. Има няколко възможности за болка в онкологията:
Отделението по онкология на болницата "Юсуп" третира всички видове злокачествени заболявания. В болницата пациентът претърпява диагноза и лечение на заболяването. Болницата "Юсупов" включва болница и отделение за рехабилитация. След лечението, пациентът ще бъде в състояние постоянно да бъде в контакт с Вашия лекар. Можете да се регистрирате за консултация по телефона или чрез формуляра за обратна връзка на уебсайта.
Неврохирург, 18-годишен опит
Дата на публикуване 9 октомври 2018 г.
Какво представлява болката при рака? Причините, диагнозата и лечебните методи ще бъдат обсъдени в статията на д-р Рогов Д. Ю. Неврохирург с 18-годишен опит.
Според Росстат броят на пациентите с злокачествени неоплазми нараства: за пръв път тази диагноза е направена през 2014 г. при 510 500 души. През 2015 г. тази патология е открита вече при 524 300 души, а през 2016 г. - при 530 500 души. [5] Това може да се дължи както на повишената честота, така и на подобрената диагноза. Смъртността при рак е приблизително 300 000 души годишно. [1]
Болният синдром при онкологични заболявания се проявява при 24-86% от пациентите в процеса на лечение на злокачествен тумор и при 21-46% от пациентите в ремисия. [18] Предвид наличието на повече от 3 400 000 такива пациенти в Русия, става очевидно, че броят на хората, нуждаещи се от болкоуспокояващи, е голям, особено след като в крайния (последния) етап на онкологичния процес честотата на болката достига почти 100%. [6]
Според определението на Международната асоциация за изследване на болката (IASP) болезненото усещане е неприятно сетивно и емоционално преживяване, свързано със съществуващи или възможни увреждания на тъканите или описано по отношение на такива увреждания. [4]
Острата болка е нормалният отговор на тялото към ефектите на увреждащия агент върху тъканта. Хроничната болка продължава повече от три месеца и надхвърля времето, необходимо за възстановяване на засегнатите тъкани на тялото.
При рака, болката често има няколко причини:
Възприемането и природата на болката също са повлияни от депресията, която се образува при повечето пациенти с злокачествени тумори.
Болката сама по себе си е симптом на заболяването и е различна степен на тежест на дискомфорт, която пациентите могат да усещат по различен начин.
Болката се оценява от субективното чувство и описание на пациента и зависи от личните, културните и социалните характеристики. Използваните описания са много разнообразни: болката може да бъде болезнена, огорчаваща, изгаряща ("сякаш те кипнат вода", "изгаря като коприва"), пулсираща, мътна, сондажна, скучна, рязана и т.н.
Също така, болката се характеризира в зависимост от тежестта и продължителността на нейното присъствие: пароксизма, прекъсване или постоянно. При тази ситуация дълбокото разпитване на пациента е много важно за формирането на пълнотата на модела на болката на даден пациент. В същото време винаги трябва да изяснявате симптомите на вторична болка (в други зони или от различно естество, например едновременно изгаряне на болката в случай на увреждане на чревната лигавица и тъпа болка в лумбалната зона по време на метастази), при които пациентът може да не се оплаква и да обърне цялото внимание на главната болка, Това е особено важно при избора на метод за хирургично лечение.
В началния стадий на онкологични заболявания синдромът на болката може да не пречи на човека, тъй като размерът на тумора не е голям и не дразни рецепторите.
Патогенезата на болката е многокомпонентна, с участието на:
Болката възниква първоначално по време на стимулиране на ноцицепторите (механично, термично или химическо дразнене), които пренасят усещанията през нервните влакна (бързо миелинизираните А-делта влакна и бавните С-влакна) към задните рога на гръбначния мозък, където преминават към спиноталамичния тракт от другата страна.
Освен това импулсът минава през подкоркусните центрове (таламус) и се оценява в зоната на чувствителната кора. Същевременно в анализа и оценката на болковия импулс участват и различни други структури, отговорни за паметта и емоционалното възприятие (лимбична система, островен lobe, хипокампус, цинкулозен гирус). [17]
При формирането на хронична болка централната сенсибилизация е от голямо значение (прекомерна реакция на ноцицептивните неврони в централната нервна система до нормално или подпрагово дразнене). Системата на болката действа чрез подтискане на активността на интерниуроните (междинните нервни клетки) в задните рога на гръбначния мозък. Анти-болезнени стимули могат да се отделят от предната кора на цинкуларния гирус, амигдала, хипоталамуса, с участието на сивата материя около мозъчното водоснабдяване, ядрото на медулата.
Класификацията на болката може да се извърши по няколко критерия: [11]
Ноцицептивната болка възниква, когато тъканта се повреди с дразнене на тънките А и С нервни влакна (ноцицептори). Тя може да бъде соматична и висцерална.
Ноцицептивната соматична болка възниква, когато ноцицепторите се дразнят в мускулите, костите на скелета или кожата. Тази болка най-често се локализира. Тя може да бъде както периодична, така и постоянна, а по своята същност - скучна, рязка, потискаща, пулсираща, потрепващо, сондиране, овлажняване, извиване и т.н.
Ноцицептивната висцерална болка възниква поради дразнене на ноцицепторите в органи със значителна симпатикова инервация (кухи органи или гладки мускули). Той обикновено е дифузен, по-малко локализиран, често скучен, хроничен, с епизоди на усилване, често описвани като компресионни, издърпващи, спазми.
Невропатичната болка е следствие от заболяване или увреждане на соматосензорната нервна система (с първична лезия на периферните нерви или поради лезия на централната нервна система). Той може да придружава синдроми на болка при ноцицептивни болки или да бъде независим - след ампутация болка, болка в развитието на невропатия по време на химиотерапия, в резултат на нервно засягане в тумора, при вирусни инфекции, засягащи нерва (например, postherpetic невропатия) и диабетна полиневропатия.
Специфични описателни характеристики на такава болка: изгаряне, стрелба, "сякаш изгоряло с вряла вода", "изгаря като коприва". Кожната чувствителност в областта на такава болка обикновено се намалява и като правило се придружава от парестезии и хиперпатия (появяването на неприятни или болезнени усещания при най-малкото докосване - например, когато носите дрехи и т.н.). [2] [15]
Усложненията на синдрома на хроничната болка до голяма степен са свързани с прогресията и усложненията на основното заболяване и лекарствената терапия.
Употребата на наркотични аналгетици може да доведе до запек, гадене, сънливост, образуване на физическа, по-рядко-психологична зависимост, в редки случаи на предозиране - понижаване на кръвното налягане и дихателните нарушения.
Инвазивните болкоуспокояващи също имат усложнения, специфични за всеки тип процедура или операция. Липсата на достатъчен контрол над болката води до намаляване на качеството на живот, нарушения на съня, депресия, нарушаване на социализацията и т.н.
Синдромът на болката, заедно с други усложнения на рака (усещане за умора и емоционално изтощение) може да предизвика екзистенциален стрес на пациента. Атаките на болката водят до тревожност на пациента за страха от възникване на болка. Поради тази причина психотерапевтичната подкрепа за пациенти с болка е важна. [21]
Болката е субективно усещане за пациент, което не може да бъде оценено чрез инструментални или лабораторни тестове, които могат да оценят само възможните причини за болка, но не и интензивността и толерантността на болката от страна на пациента.
Основното средство при диагностицирането на болката е разговорът с пациента, който позволява да се детайлизира индивидуалната природа на болковия синдром. За оценка на степента на болка се използва визуална аналогова скала за болка.
В допълнение към мащаба на болката има голям брой скали за оценка на качеството на живот и болка, като например Pain Detected, QLS и други, които позволяват да се допълни получената информация по визуална аналогова скала и от думите на пациента.
Оценката на болката може да бъде директна (от пациента) или непряка (въз основа на поведение, психологическа оценка). Разглеждат се и възможностите за магнитно-резонансно изобразяване за оценка на синдрома на болката. Представени са методи на функционална ЯМР, MRI перфузия, оценка на промените в обема и плътността на сивото и бялото вещество в участъците, участващи в възприемането на болката. Използвайки трактография, броят и зоните на връзките в бялото вещество на мозъка се оценяват.
Методът на електроенцефалографията се използва за оценка на функционалната активност на мозъка и формирането на патологични връзки. В оценката и формирането на синдрома на хроничната болка участват голям брой центрове на мозъка (като остров, цинкулат жироскоп, сензомоторна кора, таламус, сива материя на аедудекта на мозъка и синьо петно) със сложни връзки помежду им и с други мозъчни региони.
Не е въведена недвусмислена интерпретация на информацията, получена чрез MRI и EEG, относно връзката между всички тези структури и засега това не се използва в рутинната практика. [14]
Съгласно препоръките на Световната здравна организация и клиничните насоки, [2] лечението на наркотични вещества включва тристепенна схема.
Използването на ненаркотични аналгетици (не-опиоиди) е първият етап в лечението на хронична болка със слаба и средна интензивност. Препарати, използвани в този етап: аспирин, парацетамол и други аналгетици, антипиретици. На този етап съществуват ограничения за терапията поради странични ефекти на лекарствата и наличието на таван за "анестезия" (по-нататъшното увеличаване на дозата на лекарството вече не увеличава аналгетичния ефект).
Вторият етап се характеризира с повишена болка, въпреки увеличаването на дозата на първите лекарства. Слабите опиати, предписани на този етап, включват кодеин, дионин и траал (трамадол). Тези лекарства се предлагат в различни форми на освобождаване, подходящи за използване от пациента (капсули, капки, супозитории и ампули).
По-нататъшното увеличаване на болката и недостатъчното въздействие на лечението изисква използването на лекарства от трети етап - прозидол, норфина (нопен, бупренорфин), морфин, дурогеза. Формите на освобождаване също могат да бъдат различни - ампули, таблетки, сублингвални таблетки, свещи, мазилка.
Въпреки това, дори спазването на препоръките не решава всички проблеми, свързани с лекарствената терапия, като например развитието на толерантност (резистентност) към лекарствата и появата на физическа зависимост от тях. Появата на ментална зависимост при използване на подходящо избрана терапия с наркотични аналгетици е много по-рядка, но все пак възможна. Част от проблема се решава с комбинация от лекарства и добавянето на допълнителна (адювантна) терапия (лекарства като кортикостероиди, антидепресанти, антиконвулсанти).
Според СЗО около 20-30% от пациентите все още не получават достатъчна анестезия дори при адекватна терапия. [19] В тази връзка изглежда разумно да имаме всеобхватен подход към пациентите с болка, при които трябва да има място за инвазивни методи за лечение на болка (от слабо въздействие (чрез пункция) - така наречените интервенции на пункцията за откриване на неврохирургични интервенции). Специалист по болка трябва също да участва в лечението на такива пациенти - това може да е неврохирург, квалифициран за лечение на болка и / или анестезиолог).
Докато терапията с наркотична болка има системни препоръки и може да се извърши в подходящ размер, прилагането на интервенционални (с помощта на хирургични манипулации) лечение на болката все още не е получило достатъчно практическо развитие в Русия.
Интервенционалните терапии включват: [7] [8] [9] [10] [12] [13] [16]
Химична невромодулация
Същността на този метод на лечение - доставянето на лекарства възможно най-близо до зоната на неговата дейност.
Когато се прилага епидурална терапия, в гръбначния канал се вкарва анестезиращ медикамент (най-често опиоидни аналгетици) в пространството над мембраните на гръбначния мозък, като се използват специални системи. Този метод не позволява да се намали значително дозата на лекарството в сравнение с инжектирането или оралното приложение, системният ефект на лекарството върху тялото поради абсорбция от епидуралното пространство се запазва, има относително висок риск от възпалителни усложнения.
При субарахноидно приложение лекарството се инжектира директно в цереброспиналната течност с помощта на специални помпи, което позволява (например морфин) да намали дозата на лекарството до 300 пъти в сравнение със системната доза. [7] Съществуващите практически ограничения за употребата на морфинови помпи обаче не могат да отговорят на нуждите на всички нуждаещи се пациенти.
Възможните усложнения на този вид лечение могат да бъдат: [7] [13]
Някои от тези усложнения могат да бъдат разрешени с помощта на нови лекарства, като например циконатид, който е изследван през последните години, не е роднина на опиати и има по-малък риск от формиране на зависимост и блокиране на дихателния център. Въпреки това, това лекарство има значителен брой странични ефекти, които също ограничават употребата му. [13] [20]
Електрическо невромодулация
Тази процедура се състои от електрическа стимулация на периферния нерв, пътища на чувствителност на гръбначния мозък към болка или стимулиране на редица центрове на мозъка (таламовото ядро, сивата материя на мозъка, мозъчната кора). Такова електрическо стимулиране има сложен, сложен и недостатъчно изучаван механизъм на действие, но за по-лесно разбиране може да се каже, че той намалява болковите импулси към центровете на чувствителността на болката към мозъка (когато стимулира гръбначния мозък или периферните нерви) или променя възприемането на болката при стимулиране на центровете мозъка.
Невролиза на периферните нерви и вегетативните плексити по химичен или радио честотен метод
Невролиза на периферните нерви се извършва:
Невролизата на автономния нерв плексус е показана за пациенти с ноцицептивна висцерална болка в онкологията на коремната кухина и тазовите органи. Техниката е възможно най-нежна за пациента и се извършва чрез пункция (пункция на иглата за доставяне на химичен агент или радиочестотен електрод) под рентгеново управление, по-рядко с ултразвук или MRI навигация.
Визуализиране на интеркосталната нервна зона под ултразвуково ръководство за блокадно или радиочестотно унищожаване на интеркосталния нерв
1,2 - визуализация на зоната на слънчевия сплит, 3 - визуализация на ненасочените ганглии.
Операции на пресечната точка на пътищата на чувствителност към болка
Същността на операциите е пресечната точка на пътищата, носещи чувствителност на болката от центъра на болката към анализиращите центрове на мозъка на нивото на гръбначния мозък или мозъчния ствол.
Схемата на операциите за пресичане на проводниците на чувствителност към болка на нивото на гръбначния мозък (напречно сечение на гръбначния мозък)
1 - средна миелотомия; 2 - разрушаване на зоната на влизане на задния корен на сензорния нерв в гръбначния мозък (DREZ-otomy); 3 - хордотомия; 4 - спиноталамичен тракт (пътища на чувствителност към болка); 5 - кортикоспинален тракт (моторни импулсни проводници); 6 - задния (чувствителен) корен на нервите; 7 - предни (моторни) нервни корени
Средната миелотомия се състои в пресечната точка на пресечната точка на спиноталамичния тракт и се използва при двустранни болки в средната (онкология на гръдния кош, корема, долните крайници) или в мултифокални лезии в долната половина на тялото.
DREZ-otomy се използва, за да се изключи едностранната болка в крайниците (в случай на онкологично увреждане, нараняване на нервните корени, инервиращо крайника с груба дисфункция на крайниците).
Хордотомията е пресечната точка на спиноталамичния тракт. Тя може да бъде извършена като минимално инвазивна - чрез пункция под контрола на компютърна томография в горната част на шийката на матката или като отворена операция на гръдно ниво. Хордотомията се използва за лечение на синдром на едностранна болка при ботулирането. Използването на двустранна хореотомия на шийката на матката е възможно, но има по-висок риск от респираторни разстройства.
Разрушителни операции в центровете на болка чувствителност на мозъка
Най-типичната операция е стереотаксичната двустранна целулотомия, която може да се използва при повечето синдроми на болка. Това променя централното възприятие за болка, както и някои антидепресантни ефекти, които улесняват толерантността към остатъчната болка и подобряват качеството на живот.
Решението за възможността за хирургично лечение и за вида на операциите е окончателно взето от неврохирург след оценка на състоянието на пациента, медицинската история, прегледите и съгласувано с главния лекуващ лекар на такъв пациент (онколог).
Прогнозата при пациенти с онкологична болка се определя основно от хода на основното заболяване.
Предотвратяването на развитието на болкови синдроми при патологията на рака е трудно и обикновено се състои от следното: